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病例汇报者：毛盼

病例提供者：徐全刚 魏世辉

解放军总医院眼科医学部

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毛盼医生汇报了一例有溺水史患者卒中后以双眼同向视野缺损伴黄斑回避就诊于眼科的神经眼科病例，经神经眼科老师抽丝剥茧逐步排查最终确诊为椎动脉夹层，下面我们一起进入查房学习。

患者吴XX，男，37岁

主诉：双眼视物模糊半月余

现病史：患者16天前在自由泳过程中出现头晕、耳鸣，随后发生昏迷、溺水，被人救上岸后呼之不应，予胸外按压，约3分钟后神志转清，伴频繁咳嗽，立即前往外院治疗，心电监护示血氧饱和度88%，查体神志清楚，无肢体麻木无力及言语障碍，眼球运动正常，自觉双眼视物模糊，予阿司匹林口服，抗炎抗感染治疗，病情平稳，视物模糊症状无改善，来我院就诊。

既往：否认高血压、糖尿病、心脑血管病，否认手术外伤史。

查体：表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作

OCT：双眼RNFL大致正常，双黄斑正常。

VEP:双眼P100波峰时可，振幅降低

视野：双眼同向下方视野缺损，垂直子午线，保留了中心视野

MRI(2021-8-10)外院：T2像小脑梗死病灶和枕叶梗死病灶

初步诊断：双眼视野缺损原因待查

1.思考1：视野缺损的定位诊断

思考2：为什么保留了中心的视野？

枕叶病变导致对侧同向性偏盲，通常为一致的。大多数孤立的一致性同向性偏盲是由大脑后动脉（PCA）供血区的枕叶梗死所致。枕叶末端代表黄斑或中央同向性半侧视野，通常有来自大脑后动脉和大脑中动脉(MCA)终末分支的双重血供。根据血供和Willis环的解剖变异，枕叶末端往往是分水岭区，由于被MCA的终末分支代偿，PCA闭塞通常导致枕叶末端回避，也就是黄斑回避

思考3：什么原因导致枕叶及小脑梗死？

追问病史：2月前曾有颈部剧烈疼痛感，持续约1周，未治疗，症状自行缓解

颅脑MRA：右侧椎动脉未见明确显影，发育所致？左侧椎动脉V3段血流信号不均，建议高分辨磁共振

HRMRI：枕叶病灶较前软化

HRMRI：左侧椎动脉V3段模糊分层

黑血技术分析左侧椎动脉V3段动脉夹层（壁间血肿形成）

DSA:左侧椎动脉V3段可见夹层动脉瘤，2*3mm,右侧椎动脉纤细

最终诊断：双眼视野缺损，椎动脉夹层（V3段）

治疗：营养神经改善微循环：甲钴胺注射液、胞磷胆碱钠胶囊、氮溴酸樟柳碱注射液、依达拉奉注射液；预防血栓：阿司匹林和氯吡格雷

动脉夹层：指动脉壁内层撕裂导致血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁，使血管壁分层，造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤

颈部动脉夹层（cevicalartery dissection,CAD）

✔主要分为颈内动脉夹层（internalcarotidartery dissection,CAD）和椎动脉夹层（vertebral artery dissection,CAD）

✔ CAD发生率约（2.6-3.0）/10万人年，其中ICAD发生率（2.5-3.0）/10万人年，VAD发生率（1.0-1.5）/10万人年，约13%~16%患者存在多条动脉夹层，尽管发生率低，但CAD是青年卒中的重要病因。

✔椎动脉分为V1段-骨外段、V2段-椎间孔段、V3段-脊椎外段、V4段-硬膜内段，V2和V4段动脉夹层常见

✔根据发病原因不同，椎动脉夹层分为外伤性夹层和自发性（特发性）夹层两大类，其中后者占绝大多数

✔临床表现后颈部或枕部疼痛、后循环缺血性卒中、蛛网膜下腔出血和后颅窝脑干或颅神经受压的表现

✔辅助检查：CTA在发现假性动脉瘤和内膜瓣方面优于MRI，在评估CAD时也可选择MRA

青年卒中的病因

1. 血管病变：大动脉粥样硬化、动脉夹层、Moyamoya病，颅内动脉瘤等

2. 心脏病变：阵发性心房颤动、感染性心内膜炎、卵圆孔未必、心脏粘液瘤等

3. 遗传代谢性疾病：常染色体显性遗传性脑病、线粒体脑肌病等

4. 血液系统病变：高凝状态、抗磷脂抗体阳性等

5. 其他：口服避孕药、毒品、偏头痛等

总结

1.临床中对于年轻人发生的脑梗，要积极寻找病因，不能浅尝辄止，尤其是脑血管病高危因素的患者

2.对于首诊于眼科，视野定位于后视路损伤，继发于头痛或颈部疼痛之后出现缺血性卒中的患者，特别是年龄偏低者，应考虑到椎动脉夹层的可能

3.作为神经眼科医生，要熟练掌握各部分视路损伤的视野表现，同时要熟悉脑解剖及脑部的血供，帮助我们对患者进行针对性的检查并早做出诊断

参考文献：

1.郑博文,李艺,沈庆煜,唐亚梅. 青年卒中病因的研究进展[J]. 中国卒中杂志,2017,11:1057-1060.

2.中国颈部动脉夹层诊治指南2015

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